Colangite Sclerosante Primitiva (PSC)

PSC

La colangite sclerosante primitiva è una malattia rara che colpisce i grandi dotti biliari intra ed extraepatici. Queste strutture sono deputate al trasporto della bile che è prodotta ininterrottamente dalle cellule epatiche, gli epatociti. Tale sostanza è una soluzione contenente i sali biliari, necessari per la digestione dei grassi e delle vitamine liposolubili e per l’eliminazione della bilirubina e del colesterolo.

Le strutture appena descritte sono colpite da un processo infiammatorio che lentamente causa la formazione di tessuto cicatriziale, attorno ai dotti biliari. Questo processo fibrotico genera un progressivo restringimento ed indurimento dei dotti che ostacolano quindi il deflusso della bile. Questo può causare infezioni che coinvolgono le vie biliari (colangiti), inoltre la malattia con la formazione di cicatrici nel tessuto epatico, può condurre alla cirrosi più o meno lentamente. La colangite sclerosante primitiva è un importante fattore di rischio per la formazione di tumori del fegato e delle vie biliari.

La causa della colangite sclerosante primitiva non è del tutto nota. Le evidenze dimostrano che il danno alle vie biliari possa essere causato da una disfunzione del sistema immunitario precipitata da un agente tossico o da un evento infettivo, in individui geneticamente predisposti. L’associazione frequente con le malattie infiammatorie croniche intestinali (morbo di Crohn e rettocolite ulcerosa) ha fatto suppore una patogenesi comune ed un ruolo dell’asse intestino-fegato. Può anche associarsi con l’epatite autoimmune a definire lo spettro patologico definito Overlap Syndrome.

L’insorgenza è prevalente nei maschi tra i 25 ed i 45 anni, ma può manifestarsi anche in età pediatrica. La prevalenza pare attestarsi intorno ai 5-10 individui su 100000.

La colangite sclerosante primitiva non è trasmissibile da individuo ad individuo a differenza delle epatiti virali.

Sintomi

I sintomi di esordio della colangite sclerosante primitiva possono essere subdoli e nelle fasi iniziali possono essere anche assenti; i più comuni sono prurito ed una stanchezza debilitante.

La patologia che avanza da segni di se, in particolare sono molto frequenti, come già detto le infezioni a partenza delle vie biliari che si manifestano con ittero (occhi e cute gialli), febbre con brivido scuotente e dolore addominale.

Nelle fasi più avanzate possono comparire segni e sintomi dovuti ad ulteriore peggioramento dei restringimenti delle vie biliari ed includono:

  • Sempre più frequenti episodi infettivi con ittero e febbre con brivido scuotente
  • Dolore addominale
  • Prurito sempre più intenso
  • Mancanza di appetito
  • Denutrizione e perdita di peso

Quando la fibrosi peggiora fino a portare il fegato ad un quadro di cirrosi, compaiono i segni ed i sintomi tipici comuni a tutte le forme di danno cronico:

  • Gonfiore alle caviglie e ai piedi (edemi)
  • Accumulo di liquido in addome (ascite)
  • Sanguinamento gastrointestinale causato dalla rottura delle vene dell’esofago, secondario al aumento della pressione nel sistema venoso a monte del fegato
  • Confusione mentale e rallentamento motorio (encefalopatia porto-sistemica), causati dall’accumulo di scorie circolanti nel sangue e secondario al malfunzionamento del fegato

Aldilà delle manifestazioni direttamente correlate alla disfunzione epatica ed all’ostruzione delle vie biliari, vista l’associazione della colangite sclerosante primitiva con altre patologie, possono essere presenti, sintomi riferibili alle patologie croniche intestinali: diarrea ematica o mucosa, calo ponderale o dolore addominale. Inoltre si manifesta comunemente l’osteoporosi.

Diagnosi

La malattia viene diagnosticata eseguendo degli esami del sangue: test di funzionalità epatica (transaminasi, gammaGT, fosfatasi alcalina, bilirubina), indici infiammatori (PCR) ed emocromo; ricerca di autoanticorpi (ANA, AMA, ANCA, LKM, ASMA).

Si eseguono inoltre degli esami strumentali: risonanza magnetica mirata allo studio delle vie biliari (colangioRMN). L’esame consente di visualizzare lo stato dei dotti biliari, in particolare gli eventuali importanti restringimenti. L’esame non ha bisogno di contrasto. Qualora la visualizzazione delle vie biliari non fosse sufficiente e fossero utili delle manovre procedurali, si esegue un’ERCP che consente la visualizzazione diretta della via biliare tramite l’iniezione diretta di contrasto nella via biliare principale, con accesso allo sbocco della via biliare ed il duodeno (prima parte del piccolo intestino) tramite una gastroscopia. Questa manovra consente di posizionare dei dilatatori qualora le vie biliari presentassero dei restringimenti serrati.

Per valutare il grado di fibrosi e per definire il quadro patologico può essere necessaria una biopsia epatica.

Alla definizione diagnostica il medico specialista può richiedere l’esenzione specifica per malattia rara (codice RI0050). Il paziente avrà quindi diritto alla gratuità di alcuni accertamenti diagnostici, come gli esami ematici e l’ecografia dell’addome e la gastroscopia, utilizzati per il monitoraggio e la cura di tale malattia.

Trattamenti attualmente disponibili

Una terapia mirata e specifica per la colangite sclerosante primitiva non esiste. L’unica cura possibile e risolutiva è il trapianto di fegato, che viene proposta al paziente quando la malattia epatica è avanzata.

Le terapie utilizzate sono atte a tamponare le complicanze. Le infezioni a partenza dalle vie biliari vengono prontamente trattate con trattamenti antibiotici.

L’acido ursodesossicolico, gli antistaminici e la colestiramina (farmaco in grado di legare gli acidi biliari nell’intestino e favorirne l’escrezione) sono utilizzati per trattare il prurito. Può essere utilizzata, nei casi più difficili la rifampicina, un antibiotico, che per motivi sconosciuti è efficace per trattare tale sintomo.

Come già detto, il rischio della fibrosi è che le vie biliari si restringono così tanto da ostacolare il passaggio della bile, c’è la necessità che intervenga l’endoscopista che tramite la già citata ERCP può inserire dei dilatatori (stent) per mantenerne la pervietà. Qualora l’endoscopista non riuscisse, può rivelarsi utile l’intervento del chirurgo o del radiologo interventista con il posizionamento di drenaggi percutanei che attraverso la parete addominale raggiungono le vie biliari occluse.

Trattamenti in fase di studio

Vista la mancanza di farmaci specifici per questa patologia, sono in fase di sperimentazione alcuni farmaci, tra i quali:

Acido Obeticolico (OCA)
L’OCA è un acido biliare, proprio come l’acido Ursodesossicolico, con in più la capacità di legarsi ad un recettore nucleare (FXR) e la cui efficacia è stata provata nei pazienti affetti da PBC. Inizierà a breve un trial clinico per valutare l’efficacia di questo farmaco in pazienti affetti da CSP.

Nor-Udca
Un recente studio di fase 2 si è recentemente concluso, dimostrando la capacità di questo farmaco, derivato dell’acido ursodesossicolico, di ridurre i livelli degli indici di colestasi. Ulteriori test cominceranno a breve.

Aramchol
Ampia l’efficacia di questo farmaco si sta dimostrando in pazienti affetti da steato-epatite (NASH), quindi a breve si inizieranno studi clinici anche in pazienti affetti da colangite sclerosante primitiva.

Anti-LOXL2 (anti-fibrotico)
Si stanno studiando alcuni meccanismi che conducono alla fibrosi per provare ad inibirli e quindi ad evitare la progressione di malattia. I dati di studi preclinici mostrano come la Lysyl Oxidase Like 2 (LOXL2) sia coinvolta nei processi che portano alla fibrosi. L’ intenzione è di valutare l’efficacia e la sicurezza dell’anti-LOXL2, un anticorpo monoclonale specifico per il ricombinante umano LOXL2, nei pazienti affetti da PSC, che di fatto è una malattia epatica caratterizzata dalla formazione di anelli fibrotici attorno ai dotti biliari. Tali anelli determinano il restringimento dei dotti, causando difficoltà nel drenaggio della bile dal fegato, colestasi e, infine, cirrosi. Il farmaco è somministrato attraverso iniezioni sottocutanee ed è studiato per evitare la formazione della fibrosi e quindi la progressione della malattia.

Prevenzione

La malattia non può essere prevenuta, proprio a causa della sua non chiara eziopatogenesi. È buona norma tuttavia evitare ulteriori insulti per il fegato quando la diagnosi viene eseguita: limitare e se possibile evitare il consumo di alcolici ed evitare l’ingrassamento.